一、事项性质：公共服务
二、事项类型：承诺件
三、办理依据
（一）《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十条
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
（二）《社会保险经办条例》（国务院令第765号）
第二十二条 个人医疗费用、生育医疗费用中应当由基本医疗保险（含生育保险）基金支付的部分，由社会保险经办机构审核后与医疗机构、药品经营单位直接结算。 因特殊情况个人申请手工报销，应当向社会保险经办机构提供医疗机构、药品经营单位的收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料。社会保险经办机构应当对收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料进行审核，并自收到申请之日起30个工作日内办理完毕。
（三）《厦门市人民政府关于印发<厦门市职工医疗保险实施细则>和<厦门市城乡居民医疗保险实施细则>的通知》（厦府规〔2022〕12号）
1.《厦门市职工医疗保险实施细则》
第二十二条 基本医疗保险基金支付范围按照国家、省有关规定执行，包括基本医疗保险（含生育保险）药品、医用耗材、医疗服务项目等医保目录，以及医保支付标准、个人先行自付比例和最高支付限价等。
第三十条 参保人员享受统筹基金支付待遇的标准，根据其医疗费用发生时连续参加基本医疗保险的时间确定：（一）连续参保时间不满12个月的，按统筹基金正常待遇的50%支付;（二）连续参保时间满12个月不满24个月的，按统筹基金正常待遇的75%支付;（三）连续参保时间满24个月的，按统筹基金正常待遇的100%支付。退休人员、医疗救助对象统筹基金支付待遇不受连续参保时间限制。
第六十五条 每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。参保人员在当年度内发生的医疗费用应当在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即3月31日前）结算完毕。参保人员死亡的，其亲属应当在3个月内结清医疗费用。除法定不可抗力因素外，逾期办理的，医疗保障经办机构不予结算医疗费用。
第六十六条 除国家、省另有规定外，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）在非定点医药机构发生的（急诊抢救除外）；（二）应当从工伤保险基金中支付的；（三）应当由第三人负担的；（四）应当由公共卫生负担的；（五）在境外就医的；（六）体育健身、养生保健消费、健康体检；（七）国家、省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。 医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，医疗保障经办机构有权向第三人追偿。
第六十八条 参加本市职工医保的人员，当月办理参保登记并次月缴费到账的，医疗保险关系从参保登记当月开始生效；参保登记次月缴费未到账的，医疗保险关系从实际缴费到账当月开始生效。
第七十一条 用人单位未按规定及时为职工办理参保登记或未按规定按月足额缴费，致使参保职工无法正常享受医疗保障待遇或生育保险待遇的，由用人单位按照本实施细则规定的待遇项目和标准支付给职工。
2.《厦门市城乡居民医疗保险实施细则》
第四十三条 每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度。参保人员在当年度内发生的医疗费用应当在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即3月31日前）结算完毕。10月至12月出生的新生儿、新入学学生在当年度内发生的医疗费用应当在下一个基本医疗保险年度开始后的6个月内（即6月30日前）结算完毕。参保人员死亡的，其亲属应当在3个月内结清医疗费用。除法定不可抗力因素外，逾期办理的，医疗保障经办机构不予结算医疗费用。
（四）《厦门市医疗保障局关于印发厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）的通知》（厦医保〔2022〕81号）
第六条 参保人员应优先选择全省联网直接结算的定点医药机构就医购药。参保人员在非全省联网直接结算的定点医药机构发生的医药费用，由本人先行垫付后按本市有关规定审核报销。
第十五条 参保人员在出院后方补办跨省异地就医备案手续的，视为未按规定办理跨省异地就医备案手续，按照第十七条规定报销医疗费用。
第十六条 参保人员备案后跨省异地就医发生的医疗费用，未直接结算的，回本市医保经办机构报销，执行本市医保支付范围和有关规定以及本市基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
第十七条 参保人员除急诊、抢救外未按规定办理跨省异地就医备案手续的，在省外定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用先由个人负担10%后再按本市规定享受待遇；在省外定点零售药店发生的购药费用不予报销。
第十八条 参保人员应优先选择跨省联网定点医药机构直接结算，因故未能直接结算，如结算网络系统、就诊凭证故障等，可待故障排除恢复后在原就医购药的定点医药机构补记账或冲销直接结算；确实未能补记账、冲销直接结算或在未纳入跨省联网直接结算的定点医药机构就医购药的，回本市医保经办机构按本市有关规定审核报销。
四、实施部门：厦门市医疗保障局
五、主办处室：厦门市医疗保障中心
六、申请条件★★★ 医保经办机构按规定支付参保人员提交的非即时结算的医疗费用。遇到年度高峰期，系统大面积停机升级、单次受理金额大于5万元、需核实票据、疑难件等少数情况，仍为30个工作日内办结。
七、申报材料★★★
办理情形：住院费用报销
（一）医院收费票据 原件份数1份 备注：1.医疗费发生当月的保险费正常缴费到账后才能办理报销手续。2.纸质版医院收费票据盖章以及数据打印应清晰，应套印全国统一样式的财政发票监制章或国家统一发票监制章，并加盖医疗机构财务章或收费专用章；若为电子增值税发票可无需加盖收款单位章。3.报销新生儿医疗费用时，发票姓名有误或不规范（既不是参保新生儿姓名，也不是父母亲姓名后加“之子”或“之女”），需到医疗机构修改，并在修改处加盖医疗机构财务章或收费专用章，对应收费清单、出院记录需同时修改。4.需出具与医院收费票据姓名一致的医保电子凭证或社会保障卡或居民身份证（户口簿）信息，代办人需提供有效身份证件原件，仅用于现场核验身份，无需纸质或电子材料存档；若为新生儿医疗费用，医院收费票据姓名为父亲或母亲姓名后加“之子”或“之女”的，还需提供出生医学证明（可从电子证照库调取的，无需提供原件）。5.若医疗机构非全国联网或全省联网医院（可在“厦门医疗保障”公众号中查询），另需提供医院医保定点证明。6.商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的发票原件及理赔决定书，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。7.参保人或代办人需提供银行卡信息，包括银行账号、户名、开户支行名称；因涉及待遇发放，原则上提供参保人本人有银联标志的储蓄卡（未成年人等特殊情形除外）；另因银行Ⅱ类卡转账金额限制为1万元，请尽量使用Ⅰ类卡（温馨提示：已确认暂时无法使用的有中信、民生、浦发、汇丰、渣打、华夏、平安银行）。
（二）住院费用清单 原件份数1份 备注：1.清单金额与票据金额需一致，可提供电子清单。2.商保等保险已赔付者，需提供加盖理赔业务专用章的理赔费用计算清单，商保等保险已赔付的医疗费用医保基金不再重复报销。
（三）出院小结（出院小结或诊断证明任选其一） 原件份数1份 备注：1.出院小结或诊断证明应盖有医院章（中途结账提供阶段小结，死亡者提供死亡记录）。2.新生儿医疗费用报销，发生住院费用所在科室为“产科”，需提供母亲的出院小结或诊断证明复印件。3.若为交通伤害事故，还需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的材料复印件一份。4.若病历主述为受伤、外伤、摔伤等意外伤害事故，需提供《个人承诺书》（可从线上办事指南下载空白承诺书，并写明受伤时间、地点及受伤经过），承诺书应由本人书写（未成年人或不便书写的人员可由其代办人书写，并签署双方姓名）并加盖手印，连同其它报销所需材料一并提交；或至窗口领取空白承诺书当场书写。5.容缺受理说明：符合条件的，申请报销住院医疗费用时，若出院小结或诊断证明未加盖公章，可容缺办理；厦门市内发生的住院医疗费用，需于2个工作日内补齐出院小结或诊断证明；厦门市外发生的住院医疗费用，需于5个工作日内补齐出院小结或诊断证明。6.特殊情况需提供病历中的佐证资料。
八、办理流程 （一）收件（窗口收件人员）：对申请材料的完整性、合法性、有效性进行初审。[（1.窗口办理的，申请材料符合规定的，当场予以登记受理并出具《零星报销收件单》，整合材料移交审核岗；申请材料不齐全或不符合规定的，当场提出初审意见，并一次性告知申请人需要补正的材料；对不符合申请条件的，退回材料并出具《不予受理通知书》。2.自助办理的，由参保人通过自助渠道办理，根据提示填写信息、提交电子材料，提交申请；待接收到预审通过的电话或短信通知后，按照通知内容要求将材料邮寄或递交至医保经办窗口，无需再次现场申请）说明：参保人员在当年度内发生的医疗费用应当在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内（即3月31日前）结算完毕。参保人员死亡的，其亲属应当在3个月内结清医疗费用。除法定不可抗力因素外，逾期办理的，医疗保障经办机构不予结算医疗费用。必须现场办理原因：根据《国家医疗保障局关于印发全国医疗保障经办政务服务事项清单的通知》要求，本事项需收取医院收费票据等材料原件。申请人办理本事项时，须提供纸质原件（可邮寄收取）] （二）审查（审核人员）：对参保人待遇申领资格进行确认，复审报销材料。[逐条录入医疗费用明细，根据医保“三目录”对费用明细进行审核并计算医保待遇。] （三）决定（复核人员）：对医疗保险待遇计算情况进行复核。[确认无误后提交财务支付，将审定金额转入参保人员指定银行账户。]
九、法定时限：受理后30个工作日
十、承诺时限：受理后10个工作日 说明：承诺时限为10个工作日；遇到年度高峰期，系统大面积停机升级、单次受理金额大于5万元、需核实票据、疑难件等少数情况，仍为30个工作日内办结。
十一、联系电话：0592-12345转医保
十二、投诉电话：0592-12345
十三、办理时间、地点 （一）办理时间：周一至周六 上午 9:00-12:00 下午13:00-17:00（法定节假日除外）；
（二）办理地点：各设区市医保经办机构地址（如有变更从其变更）
厦门市医疗保障中心：厦门市湖里区云顶北路842号市政务服务中心二楼D厅4-8号窗口；
市医保中心思明管理部：厦门市思明区前埔东路20号西侧思明区政务服务中心一楼7至9号窗口；
市医保中心湖里管理部：厦门市湖里区枋湖南路29号湖里区政务服务中心一楼15至16号窗口；
市医保中心集美管理部：厦门市集美区诚毅大街1-1集美区政务服务中心一楼2至3号窗口；
市医保中心海沧管理部：厦门市海沧区滨湖北路9号海沧区政务服务中心一楼9至10号窗口；
市医保中心同安管理部：厦门市同安区银湖路8号同安区政务服务中心一楼大厅17至18号窗口；
市医保中心翔安管理部：厦门市翔安区新店路2009号人力资源大厦一楼11至12号窗口。
十四、其他经办渠道
方式一：关注“厦门医疗保障”或“福建医疗保障”微信公众号，点击“服务大厅”，绑定个人信息后，通过“服务-业务经办-医疗费用报销申请”提交申请。
方式二：打开闽政通APP，通过“医保服务-业务经办-医疗费用报销申请”提交申请。
方法三：登录“福建医保服务平台”-进入个人网厅-我要办-医疗费用报销申请。
